**Insurance Claim Form**

**Company:** National Union Fire Insurance Co.
**R.A. Code:** 03/29/62
**Prepared by:** C.B.

**Insured's Name and Address:**
- **Name:** International Business Machines Corp.
- **Address:** 95 Wall St., New York, NY 10005

**Insured's Occupation:** Johnson & Higgins

**Branch Claim Office:** A. Kaufman 2-41
**Time of Accident:** 01:01 PM

**Driver's Name:** Johnson & Higgins
**Age:** 21
**Description of Vehicle:** Auto P.D.
**Year:** 1962
**Trade Name:** Mass Auto Corp. D.B.A.
**Type of Body:** Sedan
**Serial Number:** 12345678

**Auto P.D.:**
- **B.P.F.:** 0
- **Ded.:** 0
- **Mass. Or. No.:** 0
- **Ded.:** 0
- **Auto Med. Pay:** 0
- **U.S.L.:** 0
- **Med. Pay:** 0
- **Producis:** 0
- **O.L.T.:** 0
- **H. & G.:** 0
- **Elevator or Other:** 0

**Comp.:**
- **Ded.:** 0
- **Col.:** 0
- **Ded.:** 0
- **Fire:** 0
- **Theft:** 0
- **C.A.C.:** 0
- **Towing:** 0
- **Garage Keepers Legal Liability:** 0
- **Thief:** 0
- **Riot:** 0
- **Ded.:** 0
- **Coll.:** 0
- **Deu.:** 0

**Description of Risk - Misc Endorsements:**
- (a) $8/8,000,000 E/O 2/2,000,000 E/O primary
- (b) 5/5 mil P/O 21/21 mil E/O 19/19 mil
- (c) 15/15 mil P/O 40/40 mil E/O 40/40 mil
- (d) 2/2 mil P/O 45/45 mil E/O 130/130 mil

**Description and Location of Accident:**
- Chemicals were discovered in the pool and ground water at the Insured's Sindelfinger plant.

**Claimant or Loss Payee:**
- **Name:** Vertquall, Grah
- **Injury:** 11/03/1972
- **Amount on Loss Payed:** 0
- **Injury:** 11/11/1972
- **Amount on Loss Payed:** 0
- **Claimant or Loss Payee:** 0

**Statistical Code Area:**
- 2211156
- 110311102
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 0311021
- 031